华法林抗凝治疗.ppt

华法林抗凝治疗
抗栓治疗策略
血栓形成或栓塞是心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。
静脉血栓以红血栓为主，含大量红细胞和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为主。
决定治疗策略时，首先进行危险分层，然后根据疾病的病生理 特点选择有效的药物，要平衡抗栓带来的获益和风险。
华法林
：华法林是双香豆素衍生物，通过抑制对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
：华法林胃肠道吸收快，生物利用度高。几乎完全通过肝脏代谢；主要通过肾脏排除。
：；；（≥160/100mmHg）；；；；.
：常见的是出血；还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现
华法林使用要点
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。
一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。
如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，。
教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围
INR ～，

预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤
INR ～，

机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症
INR ～，

主动脉双叶机械性瓣膜
影响INR的因素
Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等
阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等
药物
水肿、华法林耐药、甲低等
肝脏疾病、心衰、甲亢等
疾病
降低INR
升高INR
因素
华法林长期治疗的病人对饮食中维K的变化非常敏感。维K主要来自植物中的叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。
华发林的量效关系受遗传和环境因素影响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变
(2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
计分
H
高血压
1
A
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
S
卒中史
1
B
出血史
1
L
INR值波动
1
E
老年（如年龄＞65岁）
1
D
药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险