市政管线工程验线（竣工）测量回执单、验线与规划核实责任告知书、建设工程验线申请表格式.pdf

DB 41/T XXXX—XXXX
附 录 N
（规范性）
市政管线工程验线（竣工）测量回执单
（竣工）测量回执单的内容格式。
表 市政管线工程验线（竣工）测量回执单
建设工程名称
建设工程规划 领取时间
许可证 编 号
建设地点
测绘资质 放线时间
法人代表 联系电话
测量 联 系 人 联系电话
单位 已按照有关规范、规定实地验线测量，具体情况详见附件：《验线（竣工）测量报告》。
放线测量
（联系人签名/单位签章）
情 况
年 月 日
联 系 人 联系电话
建设 我单位认可测量单位实施的验线测量及出具的《验线（竣工）测量报告》。
放线测量
单位 （联系人签名/单位签章）
认可情况
年 月 日
经办人意见
规划
经办处室 （联系人签名/单位签章）
部门
意 见 年 月 日
注：本回执单一式三份，规划部门、建设单位、测量单位各执一份。