病案首页质控要点.ppt

病案首页质控要点
深圳市宝安妇幼保健院
暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院
刘叶珍
2015-06-18
2020/11/3
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一、概述
病案首页是什么？
病案首页有什么作用？
如何实现病案首页的作用？
病案人员的工作职责是什么？
病案人员的质控范围是什么？
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一、概述
1. 病案首页是什么？
病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。
病案首页——数据源
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一、概述
2. 病案首页有什么作用？
医疗统计：最基础的数据来源；
医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；
临床教学：医疗、护理等专业实习与教学；
临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；
医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、
分级授权、人力资源……
医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径……
法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的
法律证据；
DRGs的应用：正在逐步推进；
检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；
……
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一、概述
3. 如何实现病案首页的作用？
首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门
首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生
首页ICD编码：准确——》编码员
首页录入：准确——》录入员
首页质控：数据准确——》病案人员
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一、概述
4. 病案人员的工作职责：
病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。
5. 病案人员的质控范围：
（1）病案资料的完整性
（2）首页质控
（3）以首页信息为依据的延伸质控
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二、病案首页质控：
病案首页的质控标准（依据）是什么？
由谁来做病案首页质控？
如何做病案首页质控？
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二、病案首页质控：
（一）、质控标准：
首页填写要求：准确、及时、完整、规范。
质控标准文件：
卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84
号）；
《广东省病历书写与管理规范》（2010版）：住院病历首页填写说明。
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二、病案首页质控：
（二）、质控模式（本院）：
编码 + 质控一体化
交叉录入 + 首页数据核查
环节质控 + 终末质控
随机抽查 + 重点抽查
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二、病案首页质控：
（三）、质控人员： ---------全员质控
病案回收员
病案整理员
编码员
录入员
复印员
主任或质控专员
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