中医门诊病历书写规范.doc

中医门诊病历书写规范姓名: 性别: 年龄: 科别: _年_月_日( 一般信息按门诊通用病历要求填写) 主诉: 病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史: 主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史: 必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查: (包括望、闻、切诊内容) 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见, 必要的体格检查等。舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析: 归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等, 扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断: 含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但门诊三次, 仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法: 根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗: 1 、方: 运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药: 每行写四味药, 药物名称右上角写特殊煎、服法, 右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2 、中成药 3、非药物疗法医嘱: 进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。医师签名(盖章): ××× 初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期: 主观症状的变化情况描述: 客观体征的变化情况记录: 包含望、闻、切诊内容。检查结果: 必要的检查结果,没有可不填辩证分析: 对病情变化的简要病机分析: 诊断或更正诊断: 含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法: 根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗: 1 、方: 运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药: 每行写四味药, 药物名称右上角写特殊煎、服法, 右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2 、中成药 3、非药物疗法医嘱: 医师签名(盖章): ××× 复诊记录范例姓名:刘×× 性别:女年龄: 29 岁科别:内科时间: 1994 年2月5日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天。病史:患者诉 4 天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛, 伴少腹胀、腰痛, 公司医务室给予氟呱酸 克, 每日三次, 效果不佳, 遂来我院门诊就诊, 现症见尿频、尿急、尿痛, 腰酸痛, 少腹胀, 下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊: 神志清楚, 精神不振, 面色红。语言清晰, 呼吸均匀。舌体大小适中, 活动灵活, 舌质红, 舌苔薄黄而腻, 舌底脉络未见迂曲,脉滑数。既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。体格检查: °C, BP16/10kPa , 心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双