22口腔门诊病历书写规范.doc

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口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、 病历书写总要求
2、 病历首页
3、 主诉
4、 现病史
5、 既往史、家族史
6体检/查体
7、 诊断
8、 处置
9、 签名
病历书写总要求：
1、 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创
字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期,
修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、 语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写：
1、 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、由E编及 X 线片号、病理号。
2、 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、 诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写：
1、 部位+症状+发病时间（或病程日期）
2、 有些主诉可不含症状或发病时间
3、 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写：
1、 正确记录患者陈述（与本病有关的）
2、 无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写：
1、 检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、 检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽 量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一、牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、 龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记 录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二、牙周专业
1、 正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在 与否、牙列缺损等。
2、 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、 牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、 正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三、 粘膜专业
1、正