门诊病历书写规范
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附件4: 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）
病历号： 科室： 病人姓名: 经治医师：
病历得分： 等级： 评阅者： 日期：
病
案
首
页
10
分
缺 陷 内 容
扣分标准
扣分
（指缺首页)
丙级
3
３．血型书写错误
单项否决
、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填
3
5。无科主任、主（副)任(或病房主管医师)签字
3
２
７。药物不良反应未填写
２
８．非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）
1/项
入
院
记
录
20
分
9。无入院记录或无执业资格的实录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录
丙级
３
、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现
不规范扣1分,不简明扣１分,不能反映疾病特征性表现扣2分
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现病史描述有缺陷,参考中医十问歌内容,着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断.
重大缺陷3分,一般缺陷1分
主诉与现病史不符
2
１３。无既往史／家族史/个人史／/婚育史／月经史
1/项
，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
３
１5．需写专科情况的病历无专科检查情况
3
2
1７．无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断
２
１８。非标准化书写（入院记录有其他缺陷)
1/项
病
程
记
录
5０
分
1９。首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者(诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药)
3
单项否决
3
２2。主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
3
23。 2４小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
３
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２４．对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续３天１次/天)
4
２5无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名
２６．抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
27。无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重
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