公共场所卫生许可申请表.docx

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受理编号： 曲卫公申字（ ）第 号
受理日期： 年 月 日
公共场所卫生许可申 请 表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
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填表说明
1、本申请表除法定代表人签字 ( 钢笔或签字笔 ) 、申请单位
签章外，其他项目一律打印 (A4 规格纸张、中文用仿宋 GB2312
四号，英文用 12 号字 ) 不得手写，所提交材料尽可能反正面打
印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。 申请材料
中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章
的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的，将不予受理。
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申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人
固定资产(万元)
职工人数
体检人数
联系人
固定电话
及手机
经营规模
使用面积
一、㈠、住宿场所：宾馆□
旅店□
招待所□；
㈡、进餐 ( 饮) 场所：饭馆□
咖啡馆□
酒吧□
茶座□；
申
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□
桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□
足浴□）；
请
㈣、美容美发场所：理发店□
美容店□；
㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□
录像厅 (室) □ 游艺厅 (室)□
经
舞厅□ 音乐厅□ 商场 ( 店) □ 书店□
展览馆□
博物馆□ 美术馆□ 图书馆□；
营
㈥、健身场所：体育场 ( 馆) □
游泳场 ( 馆) □；
项
㈦、等候场所：候车 ( 机、船 ) 室□
公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
2
目
1）饭馆：不小于 100m；
300 m2 以上，县、乡、镇营
2）商场（店）、书店：城市营业面积在
2
业面积在 200 m 以上；
2
3）健身场所：不小于 100 m