PDCA降低护士给药错误发生率.docx

降低护士给药错误发生率
一、事情经过：
2014 年第二季度发生 10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良
事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料， 查找原因， 进行分析讨论。
——完成时间： 2014年 07 月
组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度的培训， 并在
实际工作加以落实。 ——完成时间： 2014年 08 月
汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间： 2014年 09 月
三、实施计划
收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
组织护理人员培训相关流程、 制度， 并落实到实际工作中， 互相监督执行情况，
护士长定期检查工作质量。
严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段
护理部、 护士长下病房， 检查护士医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度落
实情况。
统计第三季度给药错误共 6 例。
五、处理阶段
护士给药正确率提高。
定期对护理人员进行给药流程和规范。
继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价
降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表
护理部
2014年度
参与者
护理质量与安全管理委员会
方法
运用PDC/fe量管理工具进行调查与改进
项目名称
降低护士给药错误发生率
1、监测项目：护士给药错误发生率
2、预期目标：护士给药错误发生率三2%
3、监测结果：（1）护士给药错误发生率％
（2）护士给药错误发生率％
问题描述
2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1） 药物保存方式不当（2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5） 错发口服药（6）加药错误为主。
原因分析
通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方 法、环境等多角度进行分析：
.未严格执行二查七对
.身份识别制度、腕带制度落实不到位
.操作不带执行单，违反规范的操作流程
.输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错
.新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处 理流程，用惯性思维审核医嘱
.医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱
.年轻护士慎独意识不够
.用药宣教/、到位
计 划
(Plan)
一、计划内容：护士给药错误发生率三2%
.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分 析讨论。
.对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流 程的培训，并在实际工作加以落实。
.护士给药错误发生率降低。
.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
二、计划实施时间：2014年07月-09月
实 施
(DO)
.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总