SLE个案护理.docx

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2012年5月风湿科个案护理查房
日期：2012年5月25日
地点：风湿免疫科示教室
主持人：郑国华
主讲人：余桃园
参加人员：
题目：系统性红斑狼疮病人的护理
内容：
郑国华（主管护师）：
首先，欢迎大家来参加今天的这个查房。 今天的护理查房是 由余桃园主讲，这也是她来科室的第一次护理查房， 这个月
所讲的病种，也是我们科比较常见比较典型的。 希望通过这 次的个案查房，能让全体护士更好地掌握系统性红斑狼疮的 护理问题及护理措施。请大家认真听，弁提出意见给予建议。 下面请余桃园开始讲。
余桃园（护师）：
大家下午好，我今天所讲的题目是“系统性红斑狼疮" o通 过此次查房主要达到以下三个目标： 1患者皮疹如何护理？
2低钾血症的健康宣教；3心理护理的方法及其重要性？接
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下来我主要从以下五个方面阐述：1病史介绍2护理查体3 药物治疗系统性红斑狼疮相关知识 4常见护理诊断及措施5 健康指导。下面我为大家汇报一下患者的病史：患者， 15 床，陶仁平，男性，49岁，住院号：201210513,诊断：1 系统性红斑狼疮；2狼疮性肾炎肺部感染；3高血压2级（极 高危）；4高血压心脏病；5阵发性心房纤颤；6间质性肺炎。 患者系“发热半年余，咳嗽咳痰 1周”于2012年4月27日 入院。患者半年前无明显诱因下出现发热， 先后于省立医院
和我院心内科就诊，完善相关检查提示抗核抗体、抗 SS-A 特异抗体、抗Sm抗体阳、抗双链 DNA（抗ds-DNA均阳性， 心包积液，尿蛋白阳性，补体降低，血沉增快，后请我科会 诊，明确诊断为“系统性红斑狼疮”，给予强的松30mg qd, 口服，未再出现发热；患者1月余前出现 全身红色瘙痒性皮疹，予抗过敏等治疗后效果不佳， 后考虑
真菌感染，予氟康嚏l00mgqd 口服及联苯芾嚏乳膏及炉甘石 外涂后，患者皮疹基本消退。1周前患者停用上述药物后， 再次出现全身红色皮疹，以躯干部明显，为红色充血性皮疹， 无明显瘙痒，4月9日安医附院皮肤科皮疹活检示菌丝阴性， 抱子阴性，予联苯芾嚏乳膏、氧碘羟喽乳膏及炉甘石外涂后 皮疹改善不明显；1周余前患者受凉后出现咳嗽咳痰症状， 多白痰，偶有黄痰，痰有拉丝，痰量中等，易咳出，伴有低 热，,现为求进一步诊治入住我科。病程中
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无明显畏寒、寒战，伴有心慌、胸闷，咳嗽时有胸痛症状， 与呼吸、运动无明显相关，有纳差、双下肢乏力，有躯干部 充血性皮疹，无明显瘙痒，近 1周出现左足第1、3、4趾跖 关节疼痛，有蹒齿、口干眼干，无明显脱发、蝶形红斑、光 过敏、口腔溃疡、双手遇冷后发白发紫，无明显尿频尿急尿 痛及腹痛腹泻，饮食睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。 有高血压病史1年，血压最高达150/100mmHg;阵发性房 颤病史3月余；高血压心脏病病史3月余；有青霉素过敏史。 体格 检查：T: P： 102次/分 R:20次/分 BP: 12884mmHg。满月脸，慢性病容，言语清晰，查体合作。
躯干散在片状红色充血性皮疹，全身皮肤粘膜未见黄染及出 血点。浅表淋巴结未及明显肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，咽红。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可 及少许湿罗音，HR102次/分，律齐。腹膨软，无明显压痛 及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 全身关节活动自如，无明显肿胀及压痛，四肢肌力肌张力正 常，病理征未引出。实验室检查及其他辅助检查： 2012年4
月28日生化免疫示：碱性磷酸酶 123 IU/L,谷丙转氨酶47 IU/L, mmol/l , , mmol/l , mg/l,,尿常规示白细胞酯酶 +,蛋白+-,尿 胆原2+,胸部正位片示：1）右下肺动脉增粗，2）双侧胸 膜增厚；4月29日血清示：补体3:180 mg/dJ ;5月2日尿检示
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正常，心脏彩超示：，；5月4日 mmol/l , CRP<5 mg/l;5月9日血清示肌酸激酶 36 U/L, EKG示房颤。根据患者以上情况，综合分析患者目 前主要存在的问题有：
4月28日提出：
1皮肤完整性受损 与炎性反应，血管收缩有关。
2疼痛 慢性关节疼痛，与炎症和免疫反应所致的组织损
伤有关。
3体温异常 C,与炎症反应，免疫反应有关。
4睡眠形态紊乱 入睡困难，早醒
5焦虑与病情反复发作，迁延不愈有关
6电解质紊乱 低钾， mmol/l。
P1：皮肤完整性受损 与炎性反应，血管收缩有关。
I1：