衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表.doc

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衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表
单位名称
单位性质
□机关、全额财政拨款单位
□其他用人单位
姓 名
性别
身份证号
本人银行账号
生育待遇申报类别
□生育医疗费用
□计划生育费用
□生育津贴
生 育
情 况
生育医院
费用总额
生育情况
□怀孕未满16周终止妊娠
□怀孕16周及以上未满28周终止妊娠
□怀孕28周及以上引产
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产
生育胎次
□第一胎 □第二胎
□第三胎
分娩或流产日期
年 月 日
备注：□ 单胎
多胞胎（ ）个
计生
情况
实施计生手术日期
年 月 日
实施计生手术医院
实施计生手术情况
□放置（取出）宫内节育器术
□皮下埋植（取出）术
□输精管结扎术
□输卵管结扎术
□输精（卵）管复通术
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人单位
意见
盖章
经办人： 负责人：
联系电话： 年 月 日
注：1、此表由用人单位在职工生育、终止妊娠或实施计划生育后90日内据实申报。
2、 申报所需资料见背面具体说明。
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说明：
1、女职工因公出差、探亲、休假或职工派驻异地工作期间生育、终止妊娠或计划生育手术的或因急诊、抢救在本地非定点医疗机构生育、终止妊娠的，申报医疗费用待遇（津贴）时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）本人身份证、社保卡、生育登记卡原件及复印件
（三）