糖皮质激素在骨科的应用.doc

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北京大学人民医院 关节病诊疗研究中心 林剑浩
写在课前的话
糖皮质类激素的骨科临床应用，我们最为关注的是注射的药物、注射的剂量和注射的方法。因为，如果临床上糖皮质激素使用不当，就会给患者造成不良的后果，所以，糖皮质激素在骨科中的应用，犹如一把双刃剑。学员通过此课件的学习，将充分了解糖皮质激素在骨科中的临床应用现状；充分掌握糖皮质激素在骨科临床应用中的治疗地位和使用方法；使学员能在临床中权衡利弊，合理应用糖皮质类激素，造福患者。
一、糖皮质激素在骨科中的临床应用现状
由医疗事故鉴定案引发的思考（ 1 ）
女性患者， 56 岁。足根，跟腱周围疼痛一个月，于 2008 年 4 月 7 日 到个体诊所就诊，医生给该患者打了第一次封闭，一周后再次打了封闭。但是，在 4 月 24 日 ，患者和医生就今天是否打了封闭有了争执，患者说医生打了封闭，而医生说并没有打封闭。
出现这样的情况是由于患者跟腱断裂了。即该患者于 4 月 27 日 跟腱断裂。跟腱断裂后患者去县医院做跟腱修复。但是，修复三个月后又断了。所以，该患者的情况是跟腱炎，打封闭，再打了一次两次或者三次后跟腱断了。因此，病人打官司。告了这两个单位，一个是个体诊所，一个是县医院。告个体诊所，把针打进去，把我跟腱给打断了。告县医院，手术做的不成功，做完了还断。
该个体诊所医生对该患者的治疗方案如下：
注射药物： 维生素 B1 ， B6 ， B12 ，病毒灵，庆大霉素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物）
注射剂量： 共 20ml ，曲安奈德 20mg
注射方法： 直筋注射法
注射次数： 每周一次，连续 3 次
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评论： 以上治疗方案我们可以看出来该医生对患者注射药物种类，有维生素、抗生素、杀病毒的病毒灵、庆大霉素、利多卡因、曲安奈德。
而这些药加起来总共是 20 毫升，其中曲安奈德 20 毫克。这里有一个问题，即我们常规的封闭到底是需不需要这么多的药？我们传统的封闭应该就是两个药，利多卡因和激素。直筋注射法，这也是个体医生自己想出来一个怪招。直筋注射法，如果按照字面上的意思是指针是直接扎到跟腱，打在跟腱里面。因此，这里是纠纷的一个原因。因为打封闭东西是不能直接打到跟腱里面，打到跟腱里面肯定会坏死。但实际操作过程，想打跟腱是件非常不容易的事情。
注射药物，跟腱非常表洽。跟腱的血供是不好，很容易断裂，且断裂后不容易重新长出来，因为本身血供不好。如果在这个区域打了 20 毫升，肯定会出现局部软组织水肿，把血管都压扁了，那么跟腱的血供会更差。这样肯定会影响跟腱的营养。最后引起跟腱损伤断裂。第一：打药量， 20 毫升过大；第二：直筋注射法有歧义，应注明在跟腱周围打；第三：打的次数过多。
由医疗事故鉴定案引发的思考（ 2 ）
北京西城女， 60 岁，骨性关节炎。关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松； 3 天后，肿胀加重，去急诊，大夫认为无关紧要；第 6 天，关节感染，静脉输抗生素一周；第 14 天，关节镜冲洗，制动第 2 个月，关节僵硬，出现功能障碍。
关节功能障碍，则定为三级乙等医疗事故。
小结： 以上两例