室上速护理查房重点剖析.pptx

室上速护理查房心内二 ?入院情况?一般检查?体格检查?实验室检查?辅助检查护理病史介绍?护理诊断?护理目标?护理措施?出院指导总纲?床号5床?姓名方洪玲?性别女?年龄 49岁?病历号 622856 因“突发心悸 6小时”于 205-05-09 08:42 入院。一般情况?患者诉 6小时前无明显诱因下突发心悸,持续未缓解, 无出汗无胸闷、胸痛, 无嗳酸、呕吐, 无头晕、黑朦、晕厥。为求治疗故来我院就诊,急诊查心电图提示室上性心动过速,故以“室上速”收住我科。病程中患者食欲、睡眠尚可,二便正常,近期体重无明显改变。病史介绍?既往一般状况良好;否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认冠心病病史,否认支气管炎病史,否认胆结石病史,否认“肝炎、伤寒”等传染病史,未发现药物、食物过敏史,无手术史,否认输血史。既往史?T: ℃P: 181 次/分?R: 20次/分 BP : 112/83mmHg ?一般情况:患者神志清楚,精神可,步入病房,营养发育正常,对答切题,查体合作。?皮肤黏膜:患者无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑?浅表淋巴结:未触及肿大。?头部:头颅无畸形,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,无眼球震颤。双耳对称无畸形,外耳道无异常分泌物。外鼻无畸形,鼻中隔尚居中,双侧下鼻甲无明显肥大,鼻腔未见异常分泌物体格检查实验室检查项目名称结果参考值单位异常总蛋白 ~ g/L 白蛋白 ~ g/L 球蛋白 ~ g/L 白球比例 ~ 总胆红素 ~ μ mol /L 间接胆红素 0~ μ mol /L 直接胆红素 0~ μ mol /L 谷丙转氨酶 20 3~40 IU/L 谷草转氨酶 22 4~40 IU/L AST/ALT ~ 生化项目名称结果参考值单位异常γ-谷氨酰转移酶 32 8~54 IU/L 碱性磷酸酶 129 15~150 IU/L 甘油三酯 ~ mmol /L 总胆固醇 ~ mmol /L 高密度脂蛋白 ~ mmol /L 葡萄糖 ~ mmol /L 嗜酸性粒细胞 ~ 10^9/L 平均红细胞体积 ~ fl 血小板压积 ~ %辅助检查心电图提示:室上性心动过速辅助检查心脏超声提示:左室舒张功能减低,主动脉瓣少量返流