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影像诊断报告书写规范
放射科 何旭兵
规范化医学影像学诊断报告的格式
X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项：
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一般资料。
检查名称、检查方法或技术。
医学影像学表现。
医学影像学诊断。
书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告的内容
规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下：
（一）一般资料
医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。
（二）检查名称、检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
（三）影像学表现
描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
描述临床所疑疾病以外的阳性发现：
意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；
正常变异的表现；
成像伪影；
难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
报告正文的书写
描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系
描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题
描述时必须遵循一定顺序