特别策划 ▎狂犬咬伤暴露处置，你做对了吗？.doc

特别策划 ▎狂犬咬伤暴露处置，你做对了吗？
世界卫生组织(WHO)资料显示，，主要在亚洲和非洲的发展中国家，约80%的病例发生在农村。亚洲是狂犬病流行最严重的地区，据统计，每年约有31 000人死于狂犬病，占全球狂犬病死亡总人数的56%，实际人数可能更高。我国是受狂犬病危害最严重的国家之一，报告发病数仅次于印度，居世界第二位。狂犬病暴露者防病意识差、疫苗接种依从性差、暴露后处理不规范及被动免疫制剂使用率低是我国狂犬病防治工作中常见的问题，让广大一线基层医生掌握规范的狂犬病暴露预防处置方法可有效防止狂犬病的发生。
暴露后伤口处理：彻底冲洗和消毒彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15 min。具体操作：①使用一定压力的流动清水(自来水)冲洗伤口；②用20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗伤口；③重复第①、②至少15 min；④用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。消毒处理彻底冲洗后用2%~3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。 如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织。之后再进行消毒处理。冲洗和消毒后伤口处理①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。 伤口缝合不利于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。②伤口较大或面部损伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用狂犬病免疫球蛋白或血清作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后(≥2 h)再行缝合和包扎。③伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其他病原微生物感染。专家意见国内目前建议用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15 min，但是对于浓度的限制在现实中既难以实现也无必要，WHO也没有规定具体浓度，建议取消肥皂水的浓度。75%的酒精对于伤口愈合不利并且酒精对狂犬病灭活能力有限，WHO建议使用适宜的病毒消毒剂，建议改用可以快速有效杀灭狂犬病病毒的消毒剂。首先检查受伤情况并且记录，特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管、肌腱等受伤情况，探察情况并且避免纠纷。伤口处理意义重大，无论暴露者是否自行处理过伤口，医务人员均应按照规范步骤处理。被动免疫制剂注射Ⅲ级暴露者、免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者或Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯病动物时，建议使用被动免疫制剂。注射部位浸润注射到各伤口周围，如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉(肌内注射)。剩余被动免疫制剂推荐注射部位暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。专家意见①避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，避免多次重复进针。手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。②在实际操作中经