卫生部《病历质量评价标准》
国家卫生部病历质量评价标准
医院名称： 病历 ID 号： 总分：
病历质量等级：
入院记录（ 25 分）
扣分
项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 得分
分值
一 般 项
1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 / 项
目
1. 简明扼要， 不超过 20 个 主诉超过 20 个字、未导出
2
字，能导出第一诊断 第一诊断
主 诉 2 主诉不规范或用诊断代
2. 主要症状及持续时间，
替，而在现病史中发现有 1
原则上不用诊断名称代替
症状的
现病史与主诉不相关、不
1. 现病史与主诉相符 2
相符
起病时间描述不准确或未
2. 起病时间与诱因 1
写有无诱因
3. 主要症状、 体征的部位、
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