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殷都区新冠肺炎个人健康申报表
姓名
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居住地址
以下情况请如实勾选：
、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治愈出院后医学观察未满14天的； 是¨ 否¨
、疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者，未解除隔离医学观察的； 是¨ 否¨
； 是¨ 否¨
，隔离观察未满14天的； 是¨ 否¨
、干咳、气促、呼吸道症状的。 是¨ 否¨
我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任和相关后果。
本人签字：
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村委会：
（签字、盖章）
2020年 月 日
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