违规抽盲板氧化氮中毒.doc

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违规抽盲板 氧化氮中毒
1. 事故过程
1993 年 6 月 2 日某化学工业公司氮肥厂硝酸车间停车进行年度计划大修。 停车后需对 2 台
碱洗塔进行酸洗。 酸洗前需在 5 号碱洗塔和 2 号循环槽回流管间插盲板。 午饭前则插好了这 块盲板。下午开始工作后，插其他几个位置的盲板。在插盲板过程中， 2 名工人在未接到任 何人的指令下又将上午插好的盲板抽了出来。 16时 15分开启酸泵， 将 20％稀硝酸送往碱洗 塔。16时 20分有人发现碱吸收循环槽处冒出棕黄色的氧化氮气体。 通知有关人员停了酸泵，
并打开鼓风机放空阀， 关出口阀。 此时冒出的氧化氮气体已飘向下风侧的硝酸钠工段厂房及 其内的女浴室。此时在女浴室有 3 名女工在洗澡，吸入氮氧化物而发生急性中毒。
2. 抢救经过
① 救离中毒现场。 3 人中有 1 人立即跑出浴池到车间外呼救。发现中毒时，有人立即戴好 防毒面具进入浴室将其他 2 人从浴室内扶出车间外， 并立即联系救护车， 送往公司职工医院 进行抢救。
② 医院立即组成抢救组。医院接到发生多人急性中毒的电 话通知后，立即组成以职业病 科为主，有内科、五官科等医师参加的抢救组，制定出具体的抢救方案。
③ 全力抢救肺水肿。 3 例中毒患者在入院后相继出现肺水肿。抢救组也全力抢救肺水肿， 如给糖皮质激素、吸氧、脱水剂等。但因肺水肿严重，导致呼吸衰竭，于中毒后 4 小时第一 例病人死亡，其余 2 例也于中毒后 8 小时和 10 小时后相继死亡。
3. 讨论
① 事故原因： 该氮肥厂的领导 “安全第一 ”的思想树立不牢。 大检修的安全管理制度不严格。 如插盲板作业管理混乱， 没有把责任落实到人， 布置任务不到位， 印发的盲板图没有给直接 从事盲板抽插作业的钳工， 且在插盲板处没挂牌， 插盲板后没检查等， 都是发生事故的直接 原因。浴室距生产现场