《抢救记录死亡记录和死亡病例讨论记录》PPT课件.ppt

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抢救记录死亡记录和死亡病例讨论记录
概述（略）
抢救记录书写要求及格式
24h内入院死亡记录书写要求及格式
死亡记录书写要求及格式
死亡病例讨论记录书写要求及格式
一、抢救记录书写要求及格式
(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。
2、抢救记录的内容包括
患者何时出现病情变化（精确到分钟）；
当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所见、症状、体征）;
考虑诊断是什么？
何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，要具体到药物名称、剂量，使用方法)；
上级医师指导抢救的意见；
参加抢救的医护人员姓名,专业技术职称等。
3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施,如药物治疗,气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。
尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系，以及他们对抢救的意愿和要求。
4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾表示拒绝抢救治疗，则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书（要有患者本人签字）。
5、因抢救患者，未能及时书写入院记录等病历文件的，相关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、抢救病历要有护理记录。
抢救时间(开始抢救的时间和抢救结束的时间)要与抢救记录的相关内容一致。
如果抢救失败患者死亡，抢救记录中患者死亡时间（精确到分钟）要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。
7、抢救持续时间，如果患者是意料中的死亡，常规抢救时间要持续30分钟以上，如果患者是意外死亡(如电击、溺水等)，抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳，抢救工作就要一直进行下去。
8、如果抢救失败患者死亡，在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。
9、发生过抢救，要有抢救医嘱。
小抢救　　由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救；
中抢救　　由科主任或具高级职称的医师参与的抢救；
大抢救　　由院领导指挥，有相关科室协助参与的抢救。