河北省人民医院医学伦理委员会
河北省人民医院
医学伦理委员会药物临床试验伦理审查申请表
项目受理号： 申请日期：
项目名称
试验药物
（通用名）
CFDA批件号
规格剂型
药物分类
申办者/CRO
联系人
联系电话
E-mail
组长单位
主要研究者
科室/专业
主要研究者
试验起止时间
试验分期
口Ⅰ期 口Ⅱ期 口Ⅲ期 口Ⅳ 口其他
拟送审材料：（正反面打印）
主要研究者签名_________________ 日期_
药物临床试验机构签名___________ 日期
审查方式：
口 全体会议审查 口 快速审查 口备案
医学伦理委员会签字________ 日期__________
河北人民医院 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
