作业场所职业危害抽样调查问卷.doc

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作业场所职业危害抽样调查表
中国安全生产科学研究院
二OO七年十一月
刖言
各有关生产经营单位：
为提高我，经国家科技部和国家安 全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已 列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果 的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望 有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于 本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单 位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。
中国安全生产科学研究院
二 OO 七年十一月
目录
表1 企业基本信息••
表2 企业职业卫生管理现状・2
表3企业职业危害总体情况・・3
表4作业场所职业危害现状
表5 急性职业中毒事故应急管理现状• • 5
附件1职业危害因素名称• •
附件2职业病目录（2002年）•
请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：
1、 2002- 2007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；
2、 2002- 2007年职业健康体检报告汇总表（复印件）;
3、 2002- 2007年职业病诊断证明书（复印件）。
联系人：任智刚
E-mail:
联系电话：
地址：北京市朝阳区惠新西街 3号中安科
邮政编码：100029
表1 企业基本信息
填表单位（公章） 单位编码（A1） : □□口□□口□（调研人员填写）
单位名称
成立日期A2
通信地址
省（直辖市） 市 县（区）
填表人
联系电话A3
邮政编码A4
传真电话A5
登记注册类型A6
□1、国有企业 02、集体企业 GB、股份合作企业 04、联营企业
□5、有限责任公司 03、股份有限公司 C7、民营企业 03、港澳台商投资企业
□9、外商投资企业 010、其他
主要业务活动或 生产经营范围A7
所属行业A8
□1煤炭开采和洗选业 015仪器仪表及文化、办公用机械制造业
02石油和天然气开采业 016工艺品及其他制造业
□3金属非金属矿采选业 017废弃资源和废旧材料回收加工业
04食品饮料制造业 018电力、燃气及水的生产和供应业
□5印刷业和记录媒介的复制 019建筑业
□6烟草制品业 020交通运输、仓储和邮政业
07纺织服装、鞋、帽制造业 021石油加工、炼焦及核燃料加工业
□8非金属矿物制品业 022皮革、毛皮、羽绒及其制品业
□9黑色或有色金属冶炼及压延加工业 023化学原料及化学制品制造业
□10金属制品业 024木材加工及家具制造业
□11交通运输设备制造业 025医药制造业
□12通用或专用设备制造业 026造纸及纸制品业
□13电气机械及器材制造业 027化学纤维制造业
□14通信设备、计算机及其他电子设备 028橡胶和塑料制品
制造业 029其它（请注明 ）
2006 年 资产总额 （万元）A9
2006年销售额
（万元）A10
目前在岗职工数［1］ （人）A11
其中农民工［2］人数（人）
A12
注：［1］目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。
［2］ 农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。
［3］ 本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或 0。
填表日期:
表2 企业职业卫生管理现状
职业卫生专门管理机构 B1
□1有 □?无
职业卫生管理人员B2
□1有 □?无
（专职： 人，兼职 人）
职业病危害评价与检测制度B3
□1有 □?无
职业健康体检制度B4
□1有 □?无
职业健康监护档案B5
□1有 □?无
劳动保护用品发放制度B6
□1有 □?无
职业危害事故应急救援预案B7
□1有 □?无
职业卫生培训制度B8
□1有 □?无
职业危害申报情况B9
□1已向当地安监部门申报 □?无
作业场所职业病危害警示标识 B10
□1有 □?无
是否为每位职工缴纳工伤保险 B11
□1全部 CZ2部分 口无
企业职业卫生管理部门是否配备了计
算机B12
□1有 □?无
企业职业卫生管理部门计算机是否能
够上网B13
□1能 □?不能
企业职业卫生管理部门目前是否使用 专门软件进行职业卫生管理 B14
□1是 □?否
当地政府安全生产监管部门对本企业 进行职业卫生现场监管的频次 B15
2006年 次
当地政府卫生行政部门对本企业进行 职业卫