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团体客户询价表 Request for Group Quotation 询价单编号/Inquiry number H0120120064 -2 询价日期/Inquiry date 20120315 一、业务信息/Business info 渠道来源/ sales channel 创新业务* 产品经理姓名/sales name 刘雅楠* 销售类型/Sales type 中介( 请填写中介名称)Broker 中介名称/broker name 葆和* 业务类型/Business type 首次投保 New application 上一年度保单号/ 二、投保单位信息/Clients info * 公司类型/Company ownership 法人* 公司名称( 全称) Company full name 向日葵幼儿园* 公司所在地址/ 企业财务核算所在地( 明确到省市) 北京市朝阳区望京* 所属行业( 或主要业务类型): Nature of Industry 教育* 本次参保人员总数/Applicant number for this time 8* 保险费预算/Budget ￥ 49, 三、既往赔付情况/ Past loss information : □有,保险生效日;原供应商;赔付率;统计期间为为使您提供的数据更有价值, 请尽可能参照以下标准提供数据明细附件: 1、至少连续两年的数据, 包括:a、方案和保障区域。b、整体保费及理赔。c、月度理赔经验( 以便评估大额理赔的趋势)。d、保障期人员变动情况; 2、大额理赔明细, 包括检查信息等四、其他业务说明/Notes □本次询价需要按照家庭式报价(满足 20名主被保险人、且已提供明确的主被保险人及连带被保险人的明细清单) □本次询价需要按照均价报价(满足 20名主被保险人) □中介费用/手续费调整(请在空白处详细描述费用调整需求) □其他报价需求(请在空白处详细描述) 填写说明* 无法在表格中列明相关投保信息的前提下, 可加附件* 标注“*”的为必填项一、如果您本次投保人数> 19 人的, 请填写以下信息: *四、团体目前状况告知 Group health Discloure 1、有无目前尚在病假中的参保人员? (Whether any applicant is in sick leave?) 否(No) 病假人员人数及具体病况/The number of sick persons and the specific condition 2、最近一年有无因患病而不能全勤或减轻劳动量的参保人员?( Whether any applicant reduces work quantity because of illness? ) 否(No) 具体人数与对应病况详述/Specific number and detailed condition ?( Whether any applicant is physically disabled? ) 否(No) 具体人数与对应残疾部位、程度详述/Specific number and detailed condition ?( Whether any applicant is in pregnance? ) 否(No) 具体人数/Specific number 、心肌梗塞、白血病、肝硬化、肾功能衰竭、严重糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、帕金森氏病、精神病、癫痫病、法定传染病、艾滋病等病症的参保人员?( .Whether any applicant is with tumour 、 miocardial infarction 、 leukemia 、 cirrhosis 、 renal failure 、 diabetes 、 aplastic anemia 、 congenital disorder 、 parkinson 、 disordered 、 epilepsy 、 Infectious diseases or Aids? ) 否(No) 具体人数与对应病况详述/Specific number and detailed condition 若有任意被保险人(含连带被保险人)存在上述情况,请在“□是/yes ”打√;并请在以下空白处详细描述,并请相应员工填写个人的告知声明书;Please tick "Yes", make detailed illustration inthe blanks and ask relevant employees tofill inthe personal declaration ifany insureds ordepen