病历首页填写要求.doc

病历首页填写要求
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病历首页填写要求
我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏
1、医疗付费方式（按实际情况选择）





2、第 次住院
根据患者基本信息，如实填写患者住院次数

二、患者一般情况
1、姓名
（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、
驾驶证等）如实填写；
（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别
3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国
5、新生儿情况填写
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ ×
6、出生地指患者出生时所在地点；
7、籍贯指患者祖居地或原籍；
8、现住地址指患者来院前近期的常住地址 ；
9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；
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（2）入院时间不能大于出院时间。
三、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况
疾病编码
主要诊断：
对健康危害最大
花费医疗资源最多住院时间最长




1. 治愈
2. 好转
3. 未愈
4. 死亡
5. 其他
按国际疾病分类（ICD）全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》统称ICD-10,
我院目前没有进行编码对应，暂不填写
其他诊断
此次来院进行治疗,产生费用（本次未做治疗的可以不填）




治愈
好转
未愈
死亡
5、其他
1、入院病情
（1）有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；
（2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
（3） 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目：