农村留守儿童基本情况登记表和花名册(精).doc

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农村留守儿童基本情况登记表和花名册(精)
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农村留守儿童基本情况登记表和花名册(精)
附件 1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守儿童
个人基本 姓名 性别 民族
情况
是否登记户
出生日期 公民身份号码
口
户籍所在
地
现居住地
址
健康（ ）
残疾（ ）
是否学校寄
残疾类别及等级
患病类型
身体情况
宿
患病（ ）
幼儿园（ ）
未入园
（ ）：小学
（ ）初中
就学情况 （ ）高中
（ ）中职
（ ）；辍学
（ ）；不在
学（ ）
家庭情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期
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外祖父姓
出生日期 外祖母姓名 出生日期
名
当前务工地
父亲姓名 出生日期 联系电话
点
当前务工地
母亲姓名 出生日期 联系电话
点
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父亲公民
身份号码

母亲公民身份号
码
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父母双方
父母一方外
无监护
父亲（ ）
实际监护
出、另一方
是（）否
是（）否（）
情况
（ ）
同时外出
能力
母亲（ ）
无监护能力
父母外出
受委托监护
有无委托 是（ ） 否
其他监护 （ ）
人姓名
人
受委托监
公民身份号码
与被监护人
护人电话
关系
居住地地
址
无人监护
（）父或
母无监护能
力（）受
委托监护人
监护类型
监护能力不
足（ ）
监护情况一
般（）监
护情况较好
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（ ）
打工收入
（）种养
殖业（ ）
政府救助
家庭经济 （ ） 亲朋
来源 接济（ ）
其他（ ）
以上选项可
多选
享受低保
（）临时
救助（ ）