医疗纠纷调节协议书.doc

编号：________
医疗纠纷调节协议书1
甲方：______________________
乙方：______________________
签订日期：_____年____月____日

医疗纠纷调节协议书1
医院名称：____医院(甲方)
医院负责人：____
亡者继承人(乙方)：
乙方代理人：
协议地点：
亡者____于____年____月____因病在甲方处住院，于____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。
第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ____ (￥ ____万 元 )，包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。
第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项____万元。
第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。
特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。
医方负责人签字：
医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期：____年____月____日
医疗纠纷调节协议书2
甲方：____医院
乙方(患方)：____
患者基本情况：
姓名：____ 性别：____年龄：____ 住址：____
住院号：____

调解人：____律师事务所 律师：____
患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:⑴____⑵____。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为____是甲方造成的。
甲方认为____。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计____元。
三、赔偿款给付时间：____
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报____卫生局一份。
甲方：____
乙方：____
调解人：____律师事务所
律师：____
____年____月____日
医疗纠纷调节协议书3
甲方：——————医院
乙方：——————(患者或其家属)
鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
——市————年度职工平均工资：____元。
——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。

——市城镇居民最低生活保障金：————元。
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告