个人健康档案及承诺书
姓名
联系电话
身份证号码
居住地
省 市 区（县） 街道（镇、乡） 村（小区）
近期是否接触过确诊人员
是□ 否□
近期是否接触过无症状感染者
是□ 否□
本人共同生活家庭成员中近14天内是否有中高风险地区旅居史（如有，请写明时间、地点）
是□ 否□
本人现场报名前14天健康及行程记录
日期
体温
是否中高风险地区返（来）渝人员或病例
有无发热、皮疹、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呕吐等症状（如有，填写具体情况）
当天是否外出（指离开居住地所在区县，如有请填写所到地及停留时间）
月 日
月 日
月 日
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月 日
月 日
月 日
现场报名当天（ 月 日），本人体温是否正常 是□ 否 □，健康码或通信行程卡是否为绿码 是□ 否 □。
本人承诺以上填报内容属实，如提供虚假、失实信息造成疫情传播，自愿承担相应法律责任。（由本人将该内容手写在下面横线空白处）
本人签名并按手印：
2021年 月 日
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