新型医保控费项目汇报商务辅导PPT专题教学.pptx

智慧医保控费平台
输入医院名称
姓名： XXX
科室： XXX
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控费背景
如何控费
平台介绍
公司简介
CONTENTS
目
录
Part 1
控费背景
2021/11/12
医疗监管现状
参保人
医师
医疗服务机构
利益驱动
监管力度不足
医保领域现象：重复就诊，重复开药;冒用他人医保证件就医，购药；支付非医保对象或范围的医药费用、诊疗服务项目;医务工作者通过多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。
危害公众利益：种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人、政府及医院等多方面的利益。
过度医疗
频繁就诊
过度诊疗
超量用药
重复诊疗
重复用药
不合理用药
不合理入院
医疗违规
欺诈行为
冒名就医
虚假就医
挂床生院
分解住院
延迟出院
刷卡套现
倒卖药品
监管模式困境
人工监管审核模式
就医
量大
尺度
把握难
实时性要求高
监管
人员有限
分布
范围广
专业性强
违规欺诈行为隐蔽
由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。
Part2
如何控费
智能医疗控费平台 医疗全流程控费
AI智能医疗控费平台
传统医保
控费平台
事前控制
事中控制
事后控制
医生诊疗
过程行为控制
通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理
医院与医保
结算过程控制
主要针对结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。
患者医保
结算过程控制
患者医保结算过程中，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，和社保结算系统进行实时的交互。
支持
支持
支持
不支持
支持
不支持
与区域内所有医疗机构、社保中心数据打通，获取诊疗过程数据与结算数据。可支撑医保全流程控费。
控费范围
对比分析
获取社保中心医保结算数据。多数仅支撑医保事后控费。
人脸识别数据
平台业务架构 智慧医保控费平台
短信服务
APP服务
新媒体服务
门户平台
大屏展示
公共服务
平台
医保业务监控
监管实时监控
医疗行为分析
医保监管分析
中药饮片分析
药品分析
病种分析
高值耗材分析
大数据
挖掘
指标测算&制定 GRGS目标分解
GRGS阶段设定 单病种预算分解
医保基金测算 医保基金预算
临床路径制定 监控规则设定
就诊数据
支付数据
医保规则提醒 剩余用量提醒 DRGS模拟分组 实时审批
路径实时干预 指标预警提醒
药品规则
医保规则
诊疗规则
出院无纸化审核 高值耗材监控
监控指标分析 DRGS评价
绩效分析 科室分析
病种分析 重点人群监控
违规处理跟踪 医保支付对账
分析数据
审核数据
违规数据
医保知识库引擎
规则管理与计划调度
医保政策性规则库
临床规则库
日常管理规则库
DRGS
分组器
HIS系统
门诊医生工作站
门诊护士 工作站
住院医生 工作站
住院护士 工作站
住院结算 工作站
事前规划
事中管控
事后分析
提醒
审批
拦截
医卫健康云平台
诊所
基层医疗机构
二级医院
区域医疗协同平台
双向转诊服务
区域影像服务
区域临检服务
远程医疗服务
生命体征检测设备
公共健康服务平台
居民
健康