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术中肺不张的预防和治疗
Nie Yuyan
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前言
几乎所有的全麻病人都会发生肺不张，这种肺不张在麻醉诱导时就已经迅速发生且可能持续数小时甚至术后几天。肺不张的区域不仅会影响气体交换还可能引起其它并发症。
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精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
肺坍陷和复张的生理基础
在肺泡肺毛细血管膜由于气体和液体不同介质产生的表面张力导致肺组织的不稳定。有三个主要因素稳定肺实质以防止其坍陷。
肺表面活性物质，降低肺泡表面张力预防肺萎陷，尤其是在呼气末。
肺间质弹性胶原纤维的机械支持
向外的跨肺压（PtP）其为整个呼吸回路中的气道压（Paw）和胸膜内压（Ppl）的差
肺部疾病，全麻，机械通气对这些因素都有不利影响，因此使肺倾向于坍陷。
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肺塌陷发生在肺泡水平，而肺泡又是气体交换所在。在肺单位有三个主要的塌陷位点，在全麻期间会引起V/Q失调。
肺泡坍陷 通常是由于氧气的重吸收，缺少做够的膨胀压引起，有时也由邻近肺组织的机械压迫引起。肺不张也会引起分流。
支气管坍陷或气道闭合
肺毛细血管塌陷 增加了肺泡死腔量，引起高的V/Q。 这种塌陷常发生在肺的腹侧此处高的气道压结合相对或绝对血容量不足使毛细血管倾向于塌陷。毛细血管塌陷也常发生在肺不张邻近部分，是一种内在的缺氧性肺血管收缩。
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肺塌陷是一个压力依赖性的现象。每一个腺泡都有一个临界闭合压，如低于肺泡开始塌陷的最小跨肺压。整个肺部气道压（Paw）是均匀分部的，胸膜腔的压力 (Ppl)因为肺的重力而沿着重力矢量增加。因此，跨肺压降低的相关肺组织很快塌陷。这意味着仰卧位的病人，从腹侧到背侧肺的闭合压力增加。
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Fig. 1. Axial view of the right hemi-thorax Ptp is the difference between Paw and Ppl
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肺复张定义为为使坍陷的肺恢复而采取的任何操作手法。自然复张的方法包括：哭，咳嗽，喷嚏，叹息，吐痰或者体位的变动。大部分的这些措施经常在无意识的执行，这就能解释为什么全麻的正常病人经历了肺坍陷在术后能迅速恢复。
然而，当谈及机械通气病人肺复张手法（ recruitment manoeuvres RMs）我们指的是那些用来治疗肺坍陷的目的性的治疗策略。这些方法主要用于发生急性肺损伤的情况。但是在手术室用来治疗麻醉引起的肺不张是由我们团队基于Rothen 等的生理学工作上第一次提出的。
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如同肺坍陷一样，肺复张也是一个压力依赖现象，每一个肺单位都有一个能使其由坍陷变为开放状态的临界开放压或者最小跨肺压的值。肺复张是一个连续的且伴随着Ptp梯度开始于腹侧结束于背侧。机械通气时在吸气末Ptp达到最大值，因此肺复张是一种吸气现象。
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