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通用版食品经营许可证申请书
CFDAB/T XXXX—2014
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-1《食品经营许可证》申请书
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《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：XXXXXXX商行
申请日期：2016年XX 月 XX 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
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附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》申请书；
营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；
食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；
利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；
在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；
申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
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《食品经营许可证》申请表
经营者名称
XXXXXXX
社会信用代码
（身份证号码）
XXXXXXXXXXXXXXX
住 所
河南 省(区/市)XX 市 XX 县 XXX 乡（镇/街道）
经营场所
河南 省(区/市)XXX 市 XX 县 XXX 乡（镇/街道）
仓库地址（如有）
　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注：
：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。
：□有，□无；
：□是，□否；
：□是，□否；
，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营项目
□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
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□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
□其他类食品销售
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□自制饮品制售
□其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。
申请副本数（份）
有效期（年）
经济性质
□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它
职工人数（人）
1
应体检人数（人）
1
邮政编码
XXXXXX
E-mail
XXXXXXXX
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保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： XXXXX 委托代理人签字：
2016年 XX 月XX 日