留守儿童调查问卷.doc

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留守儿童调查问卷
答题说明：选择题在选定的题号上打 “谒”填空题将结果填在题后的 内
第一部分 留守儿童生活状况
一、 家庭生活状况：
A 农业 B 经商
C 外出打工
D 其他
二、监护人情况：
1、监护类别：
A、父母直接监护
B、由爷爷奶奶监护
C 、独立生活
2、监护人文化程度：
1、家庭主要收入来源：
D、其他
A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化
3、监护人主要责任：
A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 育 E其他
4、对被监护人的态度：
A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 三、你的生活环境：
D 高中及以上
C负责人身安全 D进行思想品德教
D 其他
1、现居住卫生状况：
A 比父母在家时好
B 与父母在家时一样
C 比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
C无
C 不做
A 、有 B 很少
3、帮监护人干家务情况：
A 常做 B 偶然做一些 四、生活上我希望：（可多选）
A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
E、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
C、 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
D、 希望自己照顾自己的能力越来越强。
E、 希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
F、 希望父母在外可以平安，健康。
G、 希望获得自由，不被学校束缚。
第二部分
留守儿童心理状况
性格：
A 开朗 B 内向 C 任性
二、 情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A 没上过学 B 小学文化
2、母亲的文化程度：
A 没上过学 B 小学文化
3、父亲在外务工时间：
A 、 1 年以内 B 、 1-3 年
4、母亲在外务工时间：
A 、 1 年以内 B 、 1-3 年
5、父母一般多长时间回来一次
D 暴躁 E 柔弱 F 其他
C 初中文化 D 高中及以上
C 初中文化 D 高中及以上
C、3-5 年 D、5 年以上
C、3-5 年 D、5 年以上
A 一到三个月 B 三个月至半年
6、和外出父母联系方式：
C 半年至一年 D 一年以上
A 电话 B 书信 C 其他 ___
7、通常父母隔多久和你联系一次
A 一周以内 B 一周到一个月
8、你多长时间没有见到父母了？
A 一个月 B近半年
10 、你希望父母多久和你联系一次
A 每天 B 一周以内
11 、是否想念外出打工的父母？
A 经常想念 B 有时想念
12 、愿意父母出去打工吗？
C 不固定
D 不联系或很少联系
C 一年多
D 两年以上
?
C 一周到一个月
D 无所谓
C 不想或很少想
A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意
13 、你有心理话最想对谁说？
A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友
14、愿意和老师说心里话吗？
A 愿意 B 说一点