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医疗纠纷行政调解申请书
申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日
联系方式 单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人 职务 联系方式
委托代理人 职务 联系方式
单位地址
纠纷简要情况
感谢下载载
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当事人申请事项： 1、
2、
3、
4、
5、
6、
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
附件 2
医疗纠纷受理行政调解登记表
年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调
解 与 之间的纠纷。
纠纷简要情况：
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当事人（签名）
登记人（签名）
医疗纠纷行政调解？
年 月 日
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附件 3
医疗纠纷行政调解笔录
时间 地点
参加人
当事人
调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。
调解记录：
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调解结果： 1 、调解成功： 2 、调解不成： 3、有待继续调解。
当事人（签名盖章或捺指印
当事人（签名盖章或捺指印
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