关于养老意愿的问卷调查.doc

关于养老意愿的问卷调查.doc1
关于养老意愿的调查
尊敬的女士 /先生：
非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息
安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢 !
一、 基本情况
您的性别：*
（1）男 （2）女
您的年龄：*
（1） 40岁〜50岁 （2） 50岁〜60岁 （3） 60岁~70岁 （4） 70岁以上
您的文化程度：
（1）不识字 （2）私塾 （3）小学（4）初中 （5）中专/高中 （6）大专以上
您（以前）的职业是：（多选题）
（1）农民 （2）企业职工 （3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员 （6）个体户（7）
军人（8）无业人员 （9）其他（请注明）
二、经济状况
您主要收入来源是（多选题）
（1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作 （6）其他（请注明）
您（或您夫妇）目前的月收入是：
（1） 1000 元以下 （2） 1000— 2000 元 （3） 2000— 3000 元 （4） 3000 元以上
您的家庭组成
（1）自己 （2）自己和老伴 （3）子女及孙女儿
您们家庭成员的感情如何
（1） 很好 （2）比较好 （3） 一般 （4）不太好 （5）很不好
您的家庭月总收入
（1） <2500 （2） 2500——5000 （3） 5001——7000 （4） >7000
家庭年收入：
（1） 10万元以下 （2） 10万〜30万元 （3） 30万〜50万元 （4） 50万元以上
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您觉得自己的经济状况如何？
（1）够用有余 （2）大致够用 （3）有些困难 （4）十分困难
三、住房情况
您是否拥有自己的住宅，有几套?
（1）没有 （2）有，一套 （3）有，2套 （4）有，2套以上
您现在的住房是：
（1）购买商品房（2）自建⑶继承（4）单位分配⑸租赁（6）借住（7）政府拆迁安置
您自有的住宅，房龄有多少年？ *
（1） 10年以下 （2） 10〜20年 （3） 20〜30年 （4） 30年以上
您现有的住宅类型是：
（1）高层住宅（超过15层）（2）小高层住宅（约8〜15层）（3）多层住宅（七层或以下），有电梯 （4） 多层住宅（七层或以下），没有电梯
您现有的住宅户型是：
（1） 一室一厅 （2）两室一厅 （3）两室两厅 （4）三室及以上
您现有的住宅建筑面积为—平方米?
（1） 60 怦以下（2） 60〜80 m2（ 3） 80〜100 m2（ 4） 100〜120 m2 （5） 120〜150 m2（ 6） 150 m2 以上
请问您现在的居住情况是？
（1）独居 （2）仅与老伴一起住 （3）与老伴、子女一起住 （4）仅与子女一起住
您是否有单独的卧室：
（1）是（2）否
您购房的主要目的是：*
（1）自用 （2）出租 （3）投资（房价增值） （4）养老
您在现有的住宅里有遇到过以下情况吗？（可多选） *
（1）因家具太多而时常与身体发生碰撞 （2）因地面高差或门坎而绊倒 （3）因地面材料光滑而摔倒 （4）
因楼梯太高或太陡而在上楼梯时感觉不舒服 （5）因通风采光不足而烦恼 （6）因室内温度过高或过低
而造成闷热或着凉