门诊病历、门诊处方、
彭海鹰
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。
主诉
主要症状或体征+时间
不超过20字
能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况
发病时间要与主诉时间相符
主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；
伴发症状；
诊治过程和疗效；
即往史
特殊即往病史
与本次病变有关的病史
无特殊需注明
专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）
与本病有鉴别意义的阴性体征
必要的辅助检查项目和结果
诊断
诊断名称规范
按主要诊断、次要诊断排列
未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
处理过程、处理效果；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
处理后注意事项等；
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