妇产科护理个案.docx

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上海医药高等专科学校
护 理 个 案
学生姓名 汤佳丽
班 级 G140105
学 号 G140105035
实妇幼保健院
科 室 产科
个案名称 GDM
指导老师 陈敏
护理系
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上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一般资料
姓名： 张健 性别： 女 年龄： 42 病室 ： 9病区 床号： 36
住院号： 257019 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻： 已婚
职业： 职员 文化程度 ： 本科
☑职工医保 个体医保 自费 其他
入院日期时间： 09:25 通知医生时间： 12:08
入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
时间：
入院方式：☑步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 ☑门诊 转入 其他
二、护理病史
主诉：
孕38+2周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：，EDC:，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。：--，糖化血红蛋白：%，糖化白蛋白：%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，，。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。
既往史：
健康状况一般，BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史：
22岁结婚，1-0-1-0,，健康，外院；2012年早孕人流，手