《医疗护理文件》PPT课件.ppt

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医疗护理文件
学习目标
掌握医嘱的种类及医嘱处理原则
熟悉各类医嘱的处理
熟悉护理记录单、病室交班报告的内容及书写要求
二、医嘱单
医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。
医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
长期医嘱单
临时医嘱单
医嘱内容：
－日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）
医嘱范例：
呼吸内科护理常规
一级护理
低脂饮食
吸氧 prn
5%葡萄糖 250ml
氨茶碱 500mg
速尿20mg iv st
舒乐安定 5mg.
明晨禁食行B超检查
2007-12-19 9:00am
张平

医嘱的种类
－长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。
－临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。
需立即执行， H. st .
需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规
出院、转科、死亡也属于临时医嘱
一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理
医嘱的种类
－备用医嘱：
(1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。
(2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。
长期医嘱的处理方法
－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。
－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。
临时医嘱处理
－需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。
－有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
备用医嘱的处理方法
－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。
－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。