自动扶梯年度自查报告.doc

自动扶梯和自动人行道
年度自检报告
使用单位
注册代码
维保单位
自检日期
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。
2、检查依据
TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
自动扶梯和自动人行道使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可按照《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》有关规定进行检查的项目。
5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
6、检查条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
7、签字、审批手续不齐，未填写检查日期或未加盖使用单位及本单位公章或专用章的检查报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本公司分别保存。
自动扶梯和自动人行道年度检查报告
用户基本信息和设备主要技术参数
设备使用地点
单位设备编号
安全管理人员
联系电话
制造单位
制造日期
规格型号
产品编号
设备
技术
参数
名义速度
m/s
名义宽度
mm
倾斜角
0
输送能力
P/h
提升高度
m
使用区长度
m
年 度 自 查 结 论
检查结论
该自动扶梯/自动人行道按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定进行了年度检查，运行和安全状况良好，自查合格。
检验： 审批： 维保单位（盖章）
年 月 日
备注
使用单位资料自查表
序号
文件资料名称、内容与要求
见证材料
检 查 结 果
1
(1)使用登记资料内容与实际相符
使用注册登记表
(2)安全技术档案：至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等且保存完好。
制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证书或报告，产品质量证明文件，各种主要安全部件的型式试验合格证，驱动或者转向站及总体布置图，电气原理图，安装使用维护说明书。
安装资料：安装许可证和安装告知书，施工方