康宜达药房筹建申请资料(空白).doc

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开
办
X
X
X
药
房
筹
建
申
报
材
料
材料目录
材料封面
材料目录
开办康宜达药房申请书
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药房《药品经营许可证》筹建申请表
康宜达药房职工花名册
拟担任药房法定代表人（企业负责人）的资质证明材料
拟担任药房质量负责人、验收人的资质证明材料
药房其他人员的资质证明材料
药房经营地址位置示意图
药房经营场所平面示意图
铺面租赁合同及产权证明
康宜达药房按药品零售企业GSP要求制定的质量管理制度目录
工商局核发的《企业名称预核准通知书》证明文件
材料真实有效性书面保证
关于开办xxxx药房的申请书
xxxxxxxx食品药品监督管理局：
特此申请
申请人：
年 月 日
药房《药品经营许可证》筹建申请表
拟办企业名称
昆明市xxxx药房
拟办企业经营注册地址
xxxxxxxx
经济性质
个体
经营方式
零售
拟经营类别
处方药、甲类非处方药、乙类非处方药
拟经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。
拟办企业负责人
xxxxx
职务
企养护及营业员
技术职称
执业护士
学历
中专
拟办企业质量负责人
xxxxx
职务
质量负责人
技术职称
执业药师
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学历
本科
联 系 人
xxxxx
电话
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
2人
2人
1人
总面积㎡
办公面积
营业场所
面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
110㎡
110㎡
设施
设备
温湿度计、货架、货柜、收银台、收银设备、灭鼠器、干燥设施等
康宜达药房职工花名册
序号
姓名
年龄
学历
专业
参加工作时间
职称
职务
1.
xxxxxx
29
中专
护理
6年
护士
法人代表(企业负责人)、养护人、收银员
2
xxxxxxx
35
本科
化学工程与工艺
11年
执业药师
质量负责人、验收人
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拟担任药房企业负责人的资质证明材料
资格审查表
身份证、学历证、职称证书及健康证明等证件（复印件各1份附后粘订）
聘书（复印件1份附后粘订）
企业负责人资格审查表
姓　　名
xxxxxxx
性　别
女
年龄
29岁
身份证号
联系电话
通讯地址
官渡