ICU患者常见护理问题及措施潜在问题修订版.docx

IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
ICU患者常见护理问题及措施潜在问题修订版
ICU患者常见护理问题及措施
有受伤的危险 与颅脑功能损害、意识障碍有关
护理措施
绝对卧床休息2-4周，抬高床头15°-30°，减轻脑水肿。
保持病室环境安静，各项治疗护理操作集中进行，以减少刺激。
躁动病人加床栏，使用约束带适当约束，必要时遵医嘱应用镇静剂。
为患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。
保持床单位清洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮。
将患者肢体置于功能位，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
潜在并发症：脑疝
护理措施
密切观察神志、瞳孔、生命体征变化
如患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生
立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15-30分钟内滴完。
保持呼吸道通畅，防止返流误吸。
有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床等有关
护理措施
保持肢体处于功能位。
每2-3小时翻身1次。
病情许可，早期进行康复训练，预防长期卧床易发生的几种畸形：足下垂、屈髋、屈膝畸形。
四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍、运动功能受损等有关
保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、冻伤等。
定时更换体位和局部按摩，必要时应用气垫床和减压贴。
加强营养，提高机体抵抗能力。
应用对皮肤、血管有损伤的药物时，应密切观察并防止药物外渗。
保持床单位干洁、平整。
五、有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。
严格按照无菌操作原则执行各项护理操作
避免误吸所致肺部感染。
加强留置导管的护理。
有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥
遵医嘱合理应用抗生素。
六、潜在并发症 深静脉血栓形成
。
，促进血液循环。
。
，可遵医嘱预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。
七、有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关
。
，以免血压骤升，增加颅内压。
。
，可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通便，禁忌高压灌肠。
，控制癫痫发作。
、瞳孔、生命体征和肢体活动情况。
八、潜在并发症：消化道出血
，注意观察药物的疗效和不良反应。
、呕吐物、大便的性状。
，避免发生误吸。
，出血停止后给予清淡