护理个案.doc

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个案护理
姓名：方梓浩 学校：新华学院 医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液）
个人资料：
姓名：陈嘉豪 性别：男 年龄：3岁 床号：13A 住院号：779449
主诉：
发现血象异常一月余。
现病史：
一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC ×10^9/L，HB 87g/L，PLT 73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC ×10^9/L，PLT 77×10^9/L，遂出院，建议院外动态观察。20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC ×10^9/L， HB 96g/L， PLT 105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大，遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC ×10^9/L， HB 92g/L， PLT 45×10^9/L，幼稚细胞占30％，考虑急性白血病可能，遂以“急性白血病”为诊断收住院。自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。
既往史：
平素体健。否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史，无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：
第二胎第一产，足月剖宫产，，出生时无外伤、窒息及抢救史。生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。
家族史：
父母非近亲结婚，父亲体健，母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6-PD缺乏症“等遗传史，否认精神病，肿瘤家族史。
体格检查
T：℃， P：105次/分， R：25次/分， Wt：14kg
一般情况：神清，反应好，发育正常，营养中等，查体欠合作。中度贫血貌，全身皮肤黏膜稍苍白，可见散在针尖大小出血点，鲜红色，不高出皮肤，压之不褪色，颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结，质中，活动度可，无黏连及压痛。
头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜稍苍白，无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇稍苍白，口腔黏膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体II º，无疱疹及脓苔。
颈部：颈无抵抗，气管居中，左右对称，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，三凹征（—），双侧呼吸运动均匀，触觉语颤无增加及减弱，胸骨无压缩，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，，脾肋下6cm，质中，无压缩，移动呼吸音（
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—），肠鸣音正常。
肛门外生殖器：外观发育正常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：颈无抵抗，