: .
工伤员工劳动能力鉴定申请表
被 鉴
疋
人
姓名
性别
男 出生年月
身份证号
是否参加工伤保险
联系电话
参保时间
通讯地址及邮编
参保地
申 请 人
姓名或名称
与被鉴定人关系
本人
通讯地址及邮编
联系电话
用 人 单 位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
工伤认定决定书编号
申请鉴定(确认)时治疗状况
1、伤情治愈
主要受伤 和治疗经过 或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
申请事由
治疗终结,病情稳定
核准:
审核:
申请人:
精选
劳动能力鉴定申请书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.