家医签约协议书.docx

附件 2
协议号：
健康档案号：
广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包参考样式）
甲 方：广州市
责任团队联系人：

区

社区卫生服务中心（站）
联系方式：
乙 方：

固定电话：

手机：
家庭住址：
是否参保：是

否
为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。
一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费
标准如
下表。
服
服务包价格
务
签约
优
个人支付
包
适合
成 本
惠
名
对象
测 算
后
医保
自费
称
价
金
居民
居民
额
免
辖区
费
常住3030
0
0
包
居民
城职
基
职工
本
基本
服
医疗 272 130 30 100
务
保险
包
参保
1
人

服务内容
为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规
范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（
1）
为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补
充相应记录内容。（ 2）为 65 岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检
及中医体质辨识服务。（ 3）为高血压、糖尿病病人每
年提供不少于 4 次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，
为糖尿病患者每年提供 4 次免费空腹血糖检测等。
4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、
产后访视等服务。（ 5）为 0-6 岁儿童提供定期的健康
体检、血常规检测等服务。（ 6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。
为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规
范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括：（ 1）
为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补
充相应记录内容。（ 2）为 65