自主联系顶岗实习申请表
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姓名
实习时间
申请理由
个
人
申
请
承诺
性别 班级
________年 _______月 _______日 至 _______ 年 _______月 _______日
，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不
弄虚作假；实习期间，严格执行陕西能源职业学院学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
。
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家长：
学生：
年
月
日
实
名称
习
单
地址
位
信
息
联系人姓名电话
实习单位
（公章）
意见
年
月
日
住宿
在外联
地址
系方式
电话
教研室
意见
学院
（公章）
意见
书记（签名）
院长（签名）
年
月
日
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说明：此表由教研室存档备查。
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