病历管理制度.doc

病历管理制度
根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关规定，为切实加强和规范我院病案管理工作，特作如下规定:
承德市中医院
病历质量管理制度
一、临床科室:
1、按规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。
2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。
3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。
4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。
5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。
6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。
二、病案室:
1、病案室工作人员协助医务科负责抽查出院病历。
2、负责病历首页医疗信息的计算机录入，并保证其录入的准确性。
3、整理病历过程中若发现病历存在问题，及时通知病房医师进行检查修改病历。
三、医务科:
1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改。
2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。
3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。
4、对门诊、急诊病历进行督检。
5、医务科负责抽查出院病历，定期对住院病历进行质量检查并评分，及时通知病房医师检查病历。将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。
6、负责年终优秀病历的评选工作。
病房病历管理制度
一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。
二、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其
他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
四、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。
五、患者或公安、司法机关需要查阅、复印病历资料的，应在接到医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。
六、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存，封存的病历由病案室保管。
七、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“河北省住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页"质控医师"栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页"质控护士"栏签字。
八、病房应在患者出院(或死亡)后24小时内将住院病历送住院处。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后严格签收制度签名。
九、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。
十、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。
病案室病案管理制度
病案室负责回收、保存与管理医院全部出院病历;受理复印病历资料的申请;按规定复印有关病历