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神经内科病例分享
患者基础信息
姓名：倪某某
年龄：74岁
性别：女
民族：汉
婚姻情况：已婚
生于并长期居住于成都市
-“左侧肢体无力伴麻木”在我院先后3次住院。
-08-23首次入院
主诉：左侧肢体无力3年，再发伴左手麻木、语蹇1周。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负重及行走。1周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木，语言蹇涩。
既往史：高血压病15年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病10年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血糖。
个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
一般生命体征：T：℃；R：17次/分；P：68次/分；BP 158/90mmHg。
内科查体：未见明显异常。
专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（-），颈阻（-）。左侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。
查体
入院后辅查
血脂
LDL-C：，CHE:；
血糖
糖化血红蛋白：；
24小时动态血压
平均血压145/83mmHg，最高收缩压190mmHg，最高舒张压100mmHg；
颈动脉彩超
TCD
均未见异常；
其他
三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray、Hoter等未见明显异常。
头颅MRI及MRA
诊断
1、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁）
病因诊断：
-穿支病变、大动脉粥样硬化性？
-责任动脉：右侧大脑中动脉
发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？
2、高血压病 3级 很高危
3、2型糖尿病
4、高脂血症
非房颤缺血性卒中风险评定（ESRS）
危险因素或疾病
分数
得分
年龄65-75岁
1
1
年龄>75岁
2
0
高血压
1
1
糖尿病
1
1
既往心肌梗死
1
0
其他心血管病（除心梗和房颤）
1
0
周围血管病
1
0
吸烟（正在吸烟或戒烟<5年）
1
0
既往TIA或缺血性卒中
1
1
总分
0-9
4分
REACH:ESSEN评分越高, 卒中和复合心血管事件发生率越高
REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险
★
★
卒中复合心血管事件








0
1
2
3
4
5
6
>6
ESSEN
ESSEN<3 30%
ESSEN≥3 70%
事件率/年%
危险分层: 稳定 病人: 0-2分 低危, 3-6分 高危 >6分 极高危
急性期病人: <3分低危, ≧3分高危
ESRS=4分
临床风险评定: 高危
风险评定