健康调查表
调查日期：____年 月 日 编号：
姓名： 男 口 女 口 出生年月： 年 月（ 岁）
文化程度：大学 口 高中 口 初中 口 小学 口 文盲 口 其他：
职称：高级 口 中级 口 初级 口
婚姻：已婚 口 未婚 口 离婚 口 丧偶 口 分居 口 其他 口
家族史：高血压 口 冠心病 口 糖尿病 口 脑卒中 口 肿瘤 口 其他：
现病史：高血压( )年； 冠心病 ( ) 年； 糖尿病 ( ) 年； 脑卒中 ( ) 年；其他疾病：( )年：
吸烟：初次（ ）岁；吸（ ）年；平均每天（ ）支；已戒烟（ ）年
被动吸烟：无口 偶尔口 频繁口
嗜酒：初次（ ）岁；饮（ ）年；日均（ ）毫升[换算成纯酒精]；
种类：啤酒口 黄酒口 红酒口 白酒口 已戒酒（ ）年
有时饮酒：每周（ ）次；每月（ ）次；每年（ ）次
饮食爱好：甜 口 咸 口 辣 口 高脂 口 喜素 口 喜荤 口
体育锻炼：有 口 坚持（ ）年，每周锻炼（ ）次 ，每次（ ）分钟 无 口
对健康保健的认识；很有必要 口 有所帮助 口 不是很必要 口 没有必要 口
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