压疮诊疗与护理规范.doc

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压疮诊疗与护理规范
1、压疮定义 ：
机体某一部位因长期过度受压， 由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部
组织的溃疡。
2、压疮的好发部位 : 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨 粗隆、膝关节内外侧、 、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
3 、压疮的临床表现：
（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷。
（ 2）压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深 色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部 有红、肿、痛、麻木感；
（ 3）压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺 失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。
（ 4）压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处， 可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜 行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
5）压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局
部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散， 可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、 黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略， 包括：分析危险因素、 降低压力， 防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床 休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
一期压疮 ：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发 展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部 血液循环， 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。 水胶体或泡沫敷料外敷， 加强 交接班。
二期压疮： 保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破
的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径》