PDCA降低护士给药错误发生率.doc

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降低护士给药错误发生率
一、事情经过：
2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月
、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。 ——完成时间：2014年08月
，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月
三、实施计划
，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
，必须使用腕带识别身份。
，加药前必须双人核对。
，用药宣教落实到位。
四、检查阶段
、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
。
五、处理阶段
。
。
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，汇总与分析。
六、效果评价
，进一步确保了患者安全。
、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表
2014年度 护理部
参与者
护理质量与安全管理委员会
方 法
运用PDCA质量管理工具进行调查与改进
项目名称
降低护士给药错误发生率
监测项目：护士给药错误发生率
预期目标：护士给药错误发生率≦2%
监测结果：（1）-%
（2）-%
问题描述
2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）药物保存方式不当 （2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。
原因分析
通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：

、腕带制度落实不到位
，违反规范的操作流程
、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错
，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱
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