深圳劳动人事争议仲裁申请书.docx

深圳劳动人事争议仲裁申请书
深圳劳动人事争议仲裁申请书
深圳劳动人事争议仲裁申请书
深圳劳动人事争议仲裁申请书
申请人：（员工姓名） _____，身份证号码： __________，住
址： _______________联系电话： __________。
被申请人：（企业名称） ____________公司，法定代表人：
_____，职务： _____，注册地址： _______________，实际经营
地址： _______________，联系电话： __________。
一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资 （_____ 年__ 月
__日至 _____ 年__ 月__日日） _____元；
2、要求被申请人支付休息日加班工资 （_____ 年 __ 月__
日至 _____ 年 __ 月__日） _____元；
3、要求被申请人支付 _____年未休年休假工资 _____ 元；
4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 _____
元；
5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 _____ 元。
合计： ________元。
二、基本事实：
（一）员工入职时间： _____ 年 __ 月 __日。
（二）劳动合同签订情况：
1、有无签订书面劳动合同：√有 □无
2、最后一份劳动合同的期限：

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√_____ 年 __ 月 __日起至 _____ 年__ 月 __日止的固定期
限劳动合同；
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；
□其他
（三）员工工作岗位： ___________________；
（四）员工工资情况：
1、实际发放的月工资数额： _____元。
2、工资发放形式：□现金发放 √银行转账 □部分现金发
放、部分银行转账 □其他
3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按
实际工作时间平均计算） ： _____ 元。
（五）员工离职情况：
1、是否已离职：√已离职 □未离职
2、离职时间： _____ 年__ 月__日；最后正常工作日：
_____ 年 __ 月 __日。
3、离职原因： 申请人工伤治疗出院后， 于 _____ 年 __ 月
__日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车
间，并于当天违法辞退申请人。
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐
项列明）：
诉求 1：
1、事实及理由：申请人在 _____ 年__ 月__日至 _____ 年
__ 月__日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工
资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付