口腔门诊病历书写规范课件.ppt

口腔门诊病历书写规范
就诊 时间和科别
主诉: 此次就诊 关键症状和关键伴随症状及其连续时间。
现病史: ; ; 诱导原因和缓解原因; : 就诊 时间、医院、诊疗、处理方法、结果等; 全身情况: 饮食、大小便、发烧等。
既往病史: ; 系统疾病具体回顾。
个人史: ; , 到过 疫区和与口腔疾病相关 地方; ; ; ;
家族史: 传染病史、遗传病史
专科临床检验
要统计（基础生命体征）: 体温、血压、心率、呼吸

: 红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等
: 牙体缺损和外伤（硬组织疾病）, 肉眼观
牙髓情况: 利用设备和特殊检验（温度、电活力、叩击）
: 基础病理改变
检验: 表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
检验: 环形组、纵行组、相关描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）
: 开口型、张口度、运动轨迹、压痛、推颌试验
: 16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、咬牙合线、电子咬协力测试
: 颌弓 形态支架、畸形
试验室及其她辅助检验:
: 血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
-Ray: 牙片、全景片、CBCT、咬牙合片

初步诊疗
、急性 、与此次症状相关 在先; 次要 、慢性 、她科 在后

可在诊疗后面加问号
医师、上级医师
诊疗计划
此次处理

: 使用麻醉前病人情况, 麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方法、麻醉结果
: 操作及手术中出现 问题及应对, 应对 结果, 病人 反应
: 注意事项; 术后给药: 品名、剂量、频次、方法; 复诊 时间; 出现意外 应对; 相关书面交代; 医师 联络方法、医师 署名立刻间