护理文件书写规范和质量控制课件.ppt

护理文件书写规范和质量控制
一、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题
（二）医嘱单常见问题
（三）输液卡常见问题
（四）护理统计常见问题
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（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符
未按要求时间测量, 甚至测几秒凭经验估量, 以致数据误差较大。
大小便次数与护理统计或实际不符, 住院号填错, 修改诊疗不立刻, 24 h出入量不正确, 与实际不符。
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（一）体温单常见问题
格式不规范
入院、出院、死亡、转科等表述不妥, 或格式不妥。（如不能超出40 ℃以下, 竖破折号占两个小格等）; 灌肠后排便、手术日数（尤其是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。
项目填写不全, 统计不正确。如儿科未量身高。
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（一）体温单常见问题
漏项
如大小便、体重、血压等
漏画频次
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（二）医嘱单常见问题
实施医嘱时间未具体到分钟
医生开医嘱 时间与实际不符, 护士未予指出而是错误地实施, 造成实施时间跨度大, 甚至出现超医嘱前实施;
护士在实施临时医嘱时, 没有正确统计实施时间, 尤其对同一病人实施不一样医嘱而实施时间却一样。
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（二）医嘱单常见问题
实施无效医嘱
医嘱应由有处方权 医师开写, 无处方权 医师开写 医嘱, 必需由上级医师审查后署名方有效。
医嘱内容应该正确、清楚, 每项医嘱应该只包含一个内容, 并注明下达时间, 应该具体到分钟。
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（二）医嘱单常见问题
实施口头医嘱不规范
通常情况下, 医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时, 护士应该复诵一遍, 医师表示无误后, 方可实施。抢救结束后, 医师应立即据实补记医嘱, 护士填实施时间, 并署名。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果未统计。
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（二）医嘱单常见问题
皮试结果统计时间不正确。
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