门诊病历和处方书写规范协和医院课件.ppt

门诊病历和处方书写规范协和医院
一、门（急）诊病历书写基础要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中, 医务人员对患者诊疗经过 统计, 包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。
2、门（急）诊病历基础内容包含: 门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影象学检验资料等。
3、病历书写应该客观、真实、正确、立刻、完整。
4、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水, 能够使用蓝或黑色油水 圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写 病历, 应该经过在本医疗机构正当执业 医务人员审阅、修改并署名。
6、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用 外文缩写和无正式汉字译名 症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
7、书写过程中出现错字时, 应该根据规范要求更正, 并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历 管理: 在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案 , 其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管, 保留期不少于 ; 没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案 , 其门（急）诊病历由患者负责自行保管, 复诊时应由患者提供。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
医 疗 机 构 名 疗
门
诊
病
历
 
妥善保留 就诊必备
 
姓名 性别 年纪
工作单位或住址
编号NO.******
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检验（诊疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
就 诊 须 知
尊敬 患者:
热诚欢迎您来我院就诊, 为使您顺利安全就诊, 请认真阅读以下须知:
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历, 实名就诊, 不能相互借用及串用, 若由此造成不良后果, 由患者自行负担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历, 切勿涂改、刮擦、撕页、损毁, 门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题 关键依据。
*按时间次序粘贴您所接收 检验汇报单方便妥善保留, 切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您 钱物, 预防丢失。
*您就诊时, 有权决定是否接收医师推荐或要求 特殊检验（诊疗）项目。如接收特殊检验（诊疗）或门（急）诊手术, 请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字, 由指定代理人签字 , 请在门（急）诊病历对应位置书面注明所指定 代理人并授权委托; 如拒绝医师推荐 项目, 请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并署名。
*在我院就诊过程中, 对医师采取 检验、诊疗意见, 如有疑问, 请立即与医师联络。在本院取药后, 应注意药品 使用方法, 如有疑问, 请立刻向药剂师或医师咨询。
*请您遵照医嘱诊疗。病情如有改变, 应立刻来我院就诊。
（一）门急诊病历关键要求
1、通常项目
2、病史采集
3、体格检验
4、辅助检验